Glucosamine bij de senior hond
Inleiding
Veel oudere honden krijgen te maken met stijve gewrichten en artrose naarmate ze ouder worden. Hierdoor kunnen dagelijkse activiteiten zoals opstaan, traplopen of wandelen moeizamer verlopen. Hondeneigenaren zoeken daarom regelmatig naar oplossingen om de mobiliteit en levenskwaliteit van hun senior hond te verbeteren. Een veelgebruikt supplement voor gewrichtsgezondheid bij honden is glucosamine. Daarnaast raden dierenartsen glucosamine vaak aan ter ondersteuning van versleten gewrichten bij senioren. Glucosamine bij de senior hond is dus een onderwerp dat veel eigenaren aangaat. In dit uitgebreide artikel bespreken we wat glucosamine precies is, hoe het werkt bij honden en waarom het vooral voor oudere honden belangrijk is. Bovendien gaan we in op de voordelen, wetenschappelijke onderbouwing, mogelijke bijwerkingen en hoe u glucosamine kunt toedienen. Ook bekijken we natuurlijke bronnen van glucosamine, alternatieve of aanvullende supplementen voor de gewrichten en delen we ervaringen van hondeneigenaren en dierenartsen.
Wat is glucosamine?
Glucosamine is een lichaamseigen stof die essentieel is voor de vorming en het onderhoud van kraakbeen in de gewrichten . Chemisch gezien is het een aminosuiker die in het lichaam onderdeel uitmaakt van glycosaminoglycanen, de bouwstenen van kraakbeen en gewrichtsvloeistof . Het lichaam van de hond produceert van nature glucosamine, echter kan die productie afnemen naarmate de hond ouder wordt . Glucosamine wordt vaak gewonnen uit natuurlijke bronnen zoals schelpdieren (bijvoorbeeld garnalen- en kreeftenschalen) of het kan in een laboratorium worden gemaakt van plantaardig materiaal . Het valt onder de nutraceuticals: voedingssupplementen met een gezondheidsbevorderend effect, met name bekend als chondroprotectiva (beschermers van kraakbeen) . Het wordt al jarenlang ingezet ter ondersteuning van de behandeling van artritis en artrose bij mensen, paarden en honden.
Hoe werkt glucosamine bij honden?
Glucosamine speelt een cruciale rol in het behoud van gezonde gewrichten. Het dient als bouwsteen voor kraakbeen en stimuleert de aanmaak van belangrijke componenten zoals glycosaminoglycanen en proteoglycanen die kraakbeen stevig en elastisch houden . Bovendien remt glucosamine de afbraak van kraakbeen en kan het ontstekingsremmende eigenschappen hebben . Door de toevoeging van glucosamine via voeding of supplementen wordt getracht de natuurlijke kraakbeenherstelprocessen te ondersteunen en verdere slijtage te vertragen . Daarnaast zijn er aanwijzingen dat glucosamine de afgifte van ontstekingsmediatoren vermindert en zelfs beter doordringt tot ontstoken gewrichten dan tot gezonde gewrichten . Hierdoor kan het bijdragen aan vermindering van pijn en stijfheid in aangedane gewrichten. Glucosamine wordt bij honden vaak gecombineerd met chondroïtinesulfaat. Deze combinatie zou een synergistisch effect hebben: samen kunnen ze beschadigd kraakbeen helpen herstellen, de gewrichtsvloeistof verbeteren en verdere schade beperken . Ondanks dit werkingsmechanisme moet opgemerkt worden dat glucosamine een supplement is en geen pijnstiller; het effect is meestal pas op langere termijn merkbaar en minder direct dan bij bijvoorbeeld een ontstekingsremmer.
Waarom is glucosamine belangrijk voor senior honden?
Naarmate honden ouder worden, treedt er slijtage op aan hun gewrichten. Het kraakbeen in de gewrichten breekt geleidelijk af en de aanmaak van nieuwe kraakbeenmatrix kan het tempo van afbraak vaak niet bijhouden. Bovendien produceert het lichaam van senior honden minder glucosamine, waardoor de natuurlijke reparatie van kraakbeen vertraagt . Hierdoor ontstaan veelvoorkomende ouderdomskwalen zoals artrose (osteoartritis), met pijn en stijfheid als gevolg. Extra glucosamine toevoegen aan het dieet van een oudere hond kan helpen om de tekorten aan te vullen en het kraakbeen van extra bouwstoffen te voorzien. Daarnaast kan een glucosaminesupplement ontstekingen in het gewricht helpen remmen, waardoor zwelling en pijn verminderen . Uit praktijkervaring blijkt ook dat een groter deel van de senior honden baat heeft bij glucosamine ter ondersteuning van de gewrichten . Daarom wordt glucosamine vaak preventief of als onderdeel van de behandeling aangeraden voor oudere honden die gevoelig zijn voor gewrichtsproblemen. Het doel is om de mobiliteit zo lang mogelijk te behouden en de hond een pijnvrij en actief leven te laten leiden ondanks de toenemende leeftijd.
Voordelen van glucosamine bij ouder wordende honden
Het gebruik van glucosamine bij oudere honden met gewrichtsproblemen kent diverse potentiële voordelen. Ten eerstekan glucosamine helpen om de afbraak van kraakbeen te vertragen en mogelijk zelfs bij te dragen aan herstel van beschadigd kraakbeen . Dit betekent dat de progressie van artrose wordt vertraagd en het gewricht langer soepel blijft . Daarnaast stimuleert glucosamine de productie van gewrichtsvloeistof (synoviaal vocht) en verbetert het de kwaliteit daarvan . Hierdoor worden de gewrichten beter gesmeerd, wat de wrijving tussen de botoppervlakken vermindert. Bovendien rapporteren onderzoekers een afname van ontsteking in het gewricht door het gebruik van glucosamine . Minder ontsteking betekent doorgaans ook minder pijn en daardoor meer bewegingsvrijheid voor de hond. Veel honden die glucosaminesupplementen krijgen, vertonen na enkele weken tot maanden een verbetering in hun mobiliteit: ze lopen soepeler, staan vlotter op en hebben meer plezier in beweging, zeker wanneer glucosamine gecombineerd wordt met chondroïtine . Glucosamine is geen wondermiddel dat versleten gewrichten helemaal geneest. Echter kan het volgens sommige veterinaire onderzoeken wel een “moderate level of comfort” bieden . In vergelijking met krachtige pijnstillers werkt glucosamine subtieler en trager. Desondanks is een belangrijk voordeel dat het veilig is bij langdurig gebruik en de onderliggende gewrichtsgezondheid ondersteunt in plaats van enkel symptomen te maskeren. Ten slotte kan het geven van glucosamine aan een hond die (nog) geen ernstige artritis heeft, mogelijk helpen om gewrichtsproblemen uit te stellen of milder te laten verlopen op latere leeftijd .
Wetenschappelijke onderbouwing en studies over glucosamine bij honden
Over glucosamine bij honden zijn in de afgelopen decennia meerdere studies en klinische onderzoeken uitgevoerd. De resultaten hiervan zijn gemengd. Er zijn echter enkele veelbelovende bevindingen. Zo werd in een vaak aangehaalde studie bij 35 honden met artrose gezien dat een combinatie van glucosamine en chondroïtine leidde tot duidelijke verbetering van de pijnscores en mobiliteit na 70 dagen behandeling . Daarnaast werd in een andere overzichtsstudie (meta-analyse) van 16 klinische proeven bij honden met osteoartritis gerapporteerd dat preparaten met glucosamine een merkbaar comfort kunnen bieden, vergelijkbaar met het effect van sommige pijnstillende geneesmiddelen . Daarnaast is bekend dat glucosamine in laboratoriumonderzoeken kraakbeencellen kan beschermen: in proefdieren bovendienverminderde het de afbraak van collageen type II (het belangrijkste bestanddeel van gewrichtskraakbeen) en stimuleerde het de aanmaak van nieuw collageen . Ook werd een afname van ontstekingsfactoren gemeten, wat de theoretische basis geeft voor de ontstekingsremmende werking die in de praktijk wordt verondersteld . Toch zijn niet alle wetenschappelijke bevindingen eenduidig positief. Sommige onderzoeken bij honden laten weinig tot geen effect zien van glucosamine, vooral in gevallen van gevorderde artrose . Daarentegen liet een studie waarin men glucosamine vergeleek met een NSAID (ontstekingsremmer) en met omega-3 vetzuren zien dat de honden op glucosamine pas na ongeveer 6 weken lichte verbeteringen toonden, terwijl de honden op pijnstilling veel sneller vooruitgang boekten . Dit bevestigt dat glucosamine eerder een langzaam werkend, ondersteunend nutriënt is dan een acute pijnstiller. Wetenschappers zijn het erover eens dat er meer grootschalig onderzoek nodig is om precies vast te stellen bij welke honden glucosamine het meest effectief is . Desondanks wordt vanwege het veilige karakter van het supplement vaak gesteld: “baat het niet, dan schaadt het niet” . Het gebruik van glucosamine bij honden met milde tot matige artrose wordt dan ook algemeen als zinvol beschouwd, zij het liefst als onderdeel van een bredere behandeling inclusief dieetmaatregelen, beweging en eventueel medicijnen.
Mogelijke bijwerkingen en risico’s
Glucosamine wordt over het algemeen als een zeer veilig supplement beschouwd voor honden. Omdat het een natuurlijk voorkomend molecuul is dat ook in het lichaam van de hond voorkomt, is de tolerantie doorgaans goed en treden er zelden ernstige bijwerkingen op . Echter, zoals bij elk supplement kunnen er in sommige gevallen bijwerkingen of risico’s optreden. Enkele honden krijgen bijvoorbeeld last van milde maag-darmklachten. Sommige honden kunnen een beetje braken, of hebben zachte ontlasting of diarree, vooral bij de start van glucosamine of bij hogere doseringen . Deze effecten zijn meestal van korte duur en kunnen vaak worden voorkomen door het supplement tijdens de maaltijd te geven, zodat de maag minder wordt geprikkeld . Daarnaast bevatten veel glucosamineproducten ingrediënten afkomstig van schaaldieren (zoals garnalen en krabben). Honden met een bekende allergie voor vis of schaaldieren zouden hierop allergisch kunnen reageren . Allergische reacties zijn niet veelvuldig gemeld, maar uiteraard is voorzichtigheid geboden als uw hond voedselallergieën heeft. Verder is in hoge doseringen soms toegenomen dorst en urineren waargenomen, evenals in zeldzame gevallen lusteloosheid of juist rusteloosheid . Deze verschijnselen verdwijnen doorgaans bij het verlagen van de dosis. Een ander punt van aandacht is het gebruik van glucosamine bij diabetische honden. Omdat glucosamine een soort suiker is, bestaat de bezorgdheid dat het de bloedsuikerspiegel zou kunnen beïnvloeden of het reguleren van diabetes moeilijker zou maken . Recent onderzoek bij gezonde honden toonde echter aan dat een kortdurend gebruik van glucosamine met chondroïtine geen invloed had op hun bloedglucose- en fructosaminewaarden . Toch wordt aangeraden om bij honden met suikerziekte eerst met de dierenarts te overleggen voordat men glucosamine start. Samengevat zijn de risico’s van glucosamine laag: ernstige bijwerkingen komen amper voor en het supplement wordt door de meeste honden goed verdragen . Uiteraard moet men zich wel houden aan de aanbevolen dosering en het supplement kopen van een betrouwbare producent.
Hoe glucosamine toe te dienen aan een senior hond (dosering, supplementvormen, voeding)
Glucosamine is beschikbaar in verschillende toedieningsvormen voor honden. U kunt het verkrijgen als smakelijke kauwtablet of als poeder dat over het voer gestrooid kan worden, in capsulevorm of als vloeistof die u door het voer kunt mengen . Daarnaast zijn er speciale dieetvoeders voor senior honden waarin glucosamine en chondroïtine al zijn toegevoegd in de brokjes . De keuze van vorm hangt verder af van wat uw hond prettig inneemt – veel oudere honden nemen een kauwtablet met vleessmaak zonder problemen aan alsof het een snoepje is. Bij het bepalen van de juiste dosering is het gewicht van de hond een belangrijke factor. De meeste producten hanteren daarbij: hoe zwaarder de hond, hoe hoger de benodigde mg-dosering. Daarom is het van belang om de doseringsinstructies van het product op te volgen en bij twijfel de dierenarts te raadplegen . Veel supplementen adviseren om de eerste 4 tot 6 weken een ‘oplaaddosering’ te geven – dat wil zeggen ongeveer dubbel de normale dagelijkse dosis – om voldoende spiegel op te bouwen . Daarna kan worden overgegaan op een onderhoudsdosering (meestal de helft van de beginhoeveelheid). Omdat glucosamine tijd nodig heeft om effect te sorteren, is het daarom belangrijk het supplement consequent dagelijks te blijven geven. Verwacht niet binnen een paar dagen resultaat; doorgaans merkt men pas na enkele weken tot soms 1 à 2 maanden een duidelijke verbetering in de mobiliteit . Glucosamine kan bovendien levenslang gegeven worden als dat nodig is. Het is veilig in langdurig gebruik, mits u zich houdt aan de aanbevolen hoeveelheden. Tot slot, let op dat u nooit glucosamine of chondroïtine bedoeld voor menselijk gebruik aan uw hond geeft . Humane supplementen kunnen andere hulpstoffen of veel hogere concentraties bevatten die ongeschikt of zelfs schadelijk zijn voor honden. Kies daarom altijd een supplement dat speciaal voor dieren is samengesteld en overleg bij twijfel met uw dierenarts over het meest geschikte merk en de juiste dosis voor uw senior hond.
Natuurlijke bronnen van glucosamine
Glucosamine kan niet alleen via supplementen worden gegeven, maar komt ook voor in bepaalde natuurlijke voedingsbronnen. Omdat glucosamine voornamelijk in kraakbeenweefsel zit, zijn kraakbeenrijke onderdelen van dierlijke producten goede bronnen. Een bekend voorbeeld zijn schaaldieren: de schalen van garnalen, krabben en kreeften bevatten veel glucosamine (vandaar dat supplementen vaak hieruit worden gewonnen) . Daarnaast koken sommige baasjes wildvang garnalenschalen uit en geven het vocht (bouillon) of vermalen de gedroogde schalen als toevoeging aan de maaltijd . Daarnaast is bottenbouillon (bone broth) een populaire natuurlijke bron van glucosamine. Als u op lage temperatuur gedurende circa 24 uur botten en kraakbeen van bijvoorbeeld rund of kip laat trekken, komen er veel bouwstoffen vrij, waaronder collageen en glucosamine . Een rijk gelatinerende bottenbouillon (waarbij de vloeistof stolt bij afkoelen) duidt op een hoge concentratie van deze kraakbeenbouwstoffen. Verder bevatten dierlijke bijproducten met veel kraakbeen ook glucosamine. Denk aan kippennekken, runderluchtpijp (luchtpijpen bevatten kraakbeenringen) of runderoren: deze bestaan deels uit kraakbeen en kunnen, mits veilig bereid, als snack bijdragen aan de glucosamine-inname. Ook is de groenlipmossel (Perna canaliculus) uit Nieuw-Zeeland een zeer rijke natuurlijke bron van glucosamine. Groenlipmossel is uitzonderlijk rijk aan glycosaminoglycanen (GAG’s) zoals glucosamine en chondroïtine. Onderzoek heeft aangetoond dat groenlipmossel de symptomen van artritis bij honden kan verminderen . Hoewel verse groenlipmosselen hier niet makkelijk verkrijgbaar zijn, kunt u ze wel in poeder- of capsulevorm als supplement geven. Ten slotte geldt dat een hond op een kwalitatief hoogwaardig seniorenvoer vaak al enige glucosamine binnenkrijgt. Veel fabrikanten voegen namelijk voor oudere honden extra kraakbeenbeschermende stoffen toe aan de voeding, zoals glucosamine, chondroïtine en omega-3 vetzuren . Hoewel die hoeveelheden in voer meestal vooral preventief en onderhoudend zijn (en niet altijd voldoende bij ernstige artrose), dragen ze bij aan de basisinname. Natuurlijke bronnen kunnen een handige aanvulling zijn, maar bij een hond met duidelijke artrose volstaan ze vaak niet als enige bron. Combineer daarom gerust een aangepast dieet met natuurlijke tussendoortjes en eventueel een geconcentreerd supplement, zodat uw senior hond voldoende van deze werkzame stoffen binnenkrijgt.
Alternatieve of aanvullende supplementen voor gewrichtsgezondheid
Naast glucosamine zijn er meerdere andere supplementen en nutraceuticals die de gewrichten van uw hond kunnen ondersteunen. Deze kunnen vaak in combinatie met glucosamine worden gebruikt voor een optimaal resultaat. Enkele belangrijke alternatieve of aanvullende supplementen voor gewrichtsgezondheid zijn:
• Chondroïtine – net als glucosamine een natuurlijk onderdeel van kraakbeen. Chondroïtinesulfaat helpt bovendien het kraakbeen vocht vast te houden en remt enzymen die kraakbeen afbreken . Bovendien werkt het ook pijnstillend en ontstekingsremmend in het gewricht . Glucosamine en chondroïtine samen hebben een versterkend effect en komen daarom vaak gecombineerd voor in één supplement.
• MSM (methylsulfonylmethaan) – een organische zwavelverbinding die vaak wordt toegevoegd vanwege zijn ontstekingsremmende eigenschappen. MSM kan helpen bij het verminderen van gewrichtspijn en stijfheid en draagt tevens bij aan de vorming van collageen in kraakbeen. Zwavel is een belangrijke bouwstof voor gezond bindweefsel.
• Omega-3 vetzuren – essentiële vetzuren zoals EPA en DHA uit visolie (bijvoorbeeld zalmolie) staan bekend om hun ontstekingsremmende werking. Ze kunnen de zwelling en pijn in artritische gewrichten verminderen . Omega-3 wordt dan ook vaak naast glucosamine aangeraden om de algehele gewrichtsontsteking te remmen en de smering van de gewrichten te bevorderen.
• Groenlipmossel-extract – zoals eerder genoemd is groenlipmossel rijk aan glucosamine, chondroïtine en andere GAG’s. Supplementen met groenlipmossel leveren naast deze kraakbeenbouwstenen ook omega-3 vetzuren en antioxidanten. Uit studies en praktijkervaring blijkt dat groenlipmossel een meetbare verbetering kan geven bij honden met artrose . Let bij aankoop op dat het product koud is geëxtraheerd of vriesgedroogd, want hitte kan de werkzame stoffen afbreken. Groenlipmossel wordt vaak toegevoegd aan complete gewrichtssupplementen.
• Hyaluronzuur – een stof die van nature in de gewrichtsvloeistof voorkomt en zorgt voor smering van het gewricht. Sommige orale supplementen bevatten hyaluronzuur of stimuleren de productie ervan. Daarnaast kan hyaluronzuur in de diergeneeskunde via injectie direct in een aangetast gewricht worden toegediend om de smering te verbeteren (een behandeling die door de dierenarts wordt uitgevoerd).
• Collageen en eierschaalmembraan – gehydrolyseerd collageen of het membraan van eierschalen (bekend als NEM®) zijn nieuwe supplementen die bouwstoffen voor kraakbeen en bindweefsel leveren. Uit onderzoek blijkt dat eierschaalmembraan mogelijk de mobiliteit bij honden kan verbeteren . Sommige gecombineerde supplementen bevatten deze ingrediënten om het kraakbeenonderhoud verder te ondersteunen.
• Kurkuma (curcumine) en Boswellia serrata – dit zijn plantaardige extracten met ontstekingsremmende eigenschappen. Ze worden ook wel als natuurlijk alternatief of aanvulling op medicijnen ingezet. Curcumine (uit geelwortel) kan ontstekingsprocessen in gewrichten dempen, terwijl Boswellia (wierookboomhars) bekend staat om verlichting te geven bij gewrichtspijn. Deze kruiden zitten vaak in speciale gewrichtsformules voor huisdieren.
• Injecteerbare middelen – hoewel geen oraal supplement, is het vermeldenswaard dat er ook injecteerbare chondroprotectiva bestaan, zoals polysulfaten van glycosaminoglycanen (PSGAG, bijv. Adequan®). Deze worden door de dierenarts via injecties toegediend en kunnen de kraakbeenkwaliteit verbeteren en ontsteking remmen. Ze vormen duseen aanvullende optie naast de standaard orale supplementen en pijnstillers, vooral bij honden met ernstige artrose.
Elk van bovenstaande supplementen heeft zijn eigen rol. In de praktijk werken ze vaak het beste in combinatie. Daarom bevatten complete gewrichtssupplementen voor honden meestal een mix van bijvoorbeeld glucosamine, chondroïtine, MSM en soms groenlipmossel of kurkuma. Daarnaast blijven goede voeding, voldoende aangepaste beweging en een gezond gewicht onmisbaar voor de gewrichtsgezondheid van de senior hond. Supplementen kunnen veel ondersteuning bieden, maar maken deel uit van een bredere aanpak om uw hond comfortabel en mobiel te houden.
Ervaringen van hondeneigenaren en dierenartsen
Zowel dierenartsen als hondeneigenaren hebben de afgelopen jaren ruime ervaring opgedaan met het gebruik van glucosamine bij oudere honden. Dierenartsen adviseren glucosamine regelmatig als onderdeel van de behandeling van artrose of als preventieve ondersteuning bij rassen die gevoelig zijn voor gewrichtsslijtage . Veel dierenartsen zien glucosamine als een veilig hulpmiddel dat de moeite van het proberen waard is, juist omdat de nadelen gering zijn . Ze merken op dat sommige honden duidelijk verbetering tonen – met name honden met milde klachten – terwijl bij zeer ernstige gevallen het effect minder uitgesproken kan zijn. Hondeneigenaren delen uiteenlopende ervaringen. Veel baasjes zijn dan ook enthousiast en rapporteren dat hun senior hond weer actiever wordt na een paar weken glucosaminegebruik . Er zijn bijvoorbeeld verhalen van honden die amper nog uit hun mand kwamen of niet meer in de auto durfden te springen, die sinds de behandeling met dit supplement weer vlotter opstaan en zelfs speelser worden . Dergelijke positieve uitkomsten wordt bij een groot percentage van de honden gezien (sommige bronnen spreken van wel 80-90% slaging) , wat een zeer hoog slagingspercentage is. Toch verschilt het effect per individu. Sommige eigenaren merken daarentegensubtielere veranderingen of twijfelen of hun hond wel verbetering toont. Factoren zoals de ernst van de artrose, de dosis en kwaliteit van het supplement, en zelfs de algehele conditie van de hond spelen mee. Desondanks is de algemene teneur bij gebruikerservaringen bemoedigend: “baat het niet, het schaadt ook niet” wordt vaak aangehaald . Deze houding onderstreept dat het zeker het proberen waard is, gezien de mogelijke winst in levenskwaliteit. In overleg met de dierenarts kan glucosamine dus een waardevolle toevoeging zijn aan de zorg voor de ouder wordende hond. Combineer het altijd met goede veterinaire begeleiding; de dierenarts kan de voortgang evalueren en zo nodig aanvullende therapieën (zoals pijnstilling, fysiotherapie of dieetadvies) voorstellen. Uiteindelijk is het doel dat onze senior honden zo comfortabel mogelijk oud kunnen worden, en glucosamine is dan ook voor veel honden een hulpmiddel gebleken om dat te bereiken.
Verder lezen?
1. Effect van glucosamine en chondroïtine bij honden met artrose
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2820287
2. Meta-analyse over de effectiviteit van glucosamine bij dieren
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16336926
3. Wetenschappelijke analyse van nutraceuticals zoals glucosamine bij honden
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2020.582251/full
4. Onderzoek naar groenlipmossel en glucosamine als gewrichtssupplementen
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1090023315000376
5. Systematische review over het gebruik van glucosamine bij osteoartritis bij honden
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6454421
6. Veiligheidsanalyse en bijwerkingen van glucosamine bij huisdieren
https://www.mdpi.com/2076-2615/10/1/43
7. Studie naar de invloed van glucosamine op ontstekingsremmende mechanismen
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0897190014523892
8. Vergelijking van glucosamine met NSAID’s en omega-3 vetzuren bij honden
https://avmajournals.avma.org/view/journals/javma/232/10/javma.232.10.1559.xml
9. Dosering en langdurige effecten van glucosamine bij honden
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0034528819300561
10. Advies van dierenartsen over het gebruik van glucosamine bij oudere honden
https://www.veterinarypracticenews.com/glucosamine-in-senior-dogs
11. Voedingssupplementen bij artritis